Indication
Vous réalisez à la demande du médecin des urgences une scintigraphie pulmonaire chez un jeune patient dyspnéique.
L’examen est réalisé en mode statique, scintigraphie de ventilation (aérosols technetiés) puis de perfusion (macro agrégats).
La ventilation et la perfusion pulmonaire vous paraissant homogène, vous concluez à un examen normal. Pas d’embolie pulmonaire récente.
Commentaires
Le médecin des urgences vous rappelle et émet des réserves sur le résultat de la scintigraphie.
Il vous précise que son patient de 30 ans avait mal à la jambe droite depuis plusieurs jours (après une entorse le mois précédent), il a présenté un malaise, il est tachycarde, dyspnéique, les D-Dimères sont élevés, une thrombose veineuse du membre inferieur droit est observé en écho doppler, l’échographie cardiaque révèle une HTAP.
Il vous confie que finalement, il se demande pourquoi il a demandé une scintigraphie pulmonaire… et vous précise: « tu es sûr de ta scinti? »
Conclusion
Que lui répondez vous?
Que vérifiez vous?
Que faites vous?
Mots Clés : Scintigraphie Ventilation Perfusion Embolie Pulmonaire Quiz
Désolé je ne vois pas les images, je n’ai pas de négatoscope ! ^^
T’as pas de fenêtre?
Je vérifie l’activité injectée de MAA pour être sur de couvrir l’activité ventilatoire (pas avoir deux images « ventilatoire »)
Je vérifie l’absence de point d’injection de MAA en faisant revenir le patient
Tomographie en perfusion couplée à un scanner si disponible
Le patient est encore dans le service, le médecin et les manips devant le négatoscope…
Le point d’injection est controlé sous caméra… pas de point d’injection
Le jeune interne de médecine nucléaire réclame la SPECT CT, sans laquelle il ne peut se prononcer. Mais comme peuvent le laisser deviner les images, la SPECT CT n’est pas disponible..
Le manip a injecté la dose habituelle de MAA, adaptée au poids du patient. La seringue vide a été récupérée et mesurée dans l’activimètre (sans le dire au pharmacien hygiéniste…), la dose a bien été injectée.
@jugonod que réponds tu?
que Aymeric a été plus précis que moi
bien joué
je vérifie les critères de qualité de réalisation de la scintigraphie:
-la qualité de préparation du traceur auprès des manipulateurs ou en recherchant des fixations extra pulmonaires tardives.
– le respect des taux de comptages perfusion: 3 x ventilation
– la position du patient lors de l’injection du traceur: si le patient était assis: possible accumulation du produit dans les bases. Dans ce cas pas de possibilité de rattraper la scinti=> angio TDM.
-si le shunt est important, possibilité de négativer la scinti?
-je demande à mes chers manipulateurs de faire les 6 incidences en perfusions.
– je compare à une radio de thorax récente ( à réaliser sinon).
Bonjour Aymeric,
Réponse parfaite!
Les manip ont bien vérifié la qualité des traceurs.
En revanche, ils n’ont ni noté ni controlé les taux de comptages sur les images de ventilation et de perfusion (sur la même incidence). Le nombre de coups par image, rapporté à la durée des acquisitions, permet de connaitre le taux de comptage à postériori. Dans le cas de ce jeune patient, le rapport des taux de comptage entre les 2 séries d’images est inférieur à 2… L’activité de perfusion ne « couvre » pas l’activité de ventilation… Julien était sur la bonne voie mais ici le problème ne vient pas du manque d’activité en perfusion mais plutôt de l’excès d’activité en ventilation.
Il faut donc refaire des images de perfusion soit en injectant une dose plus élevée (le patient a déjà une la dose adaptée), soit en attendant que l’activité résiduelle ait décru.
Le principe ALARA (qui navigue en sous cortical depuis notre passage à Saclay) et le fait que le patient soit déjà traité pour sa TVP nous a fait préféré la seconde solution, la perfusion a été controlée le lendemain… Embolie pulmonaire du lobe inférieur gauche (sans SPECT CT!)
Bravo Aymeric, on se voit aux JFMN?
Merci!
Bien sur, avec un mojito gratuit je suis obligé de venir!
Parfait, bonne réponse !